針灸治療缺血性腦損傷
陳潮宗
摘要：
中醫針刺治療主要是保護缺血的半暗帶神經元，促進缺血損傷後神經功能的恢復，讓腦部與神經功能傷害降至最低，發揮病後最佳功能。針刺對缺血性腦損傷的保護機制有抑制神經毒素、抗自由基、減輕炎症反應、防止細胞內鈣濃度升高、防止神經元死亡、激活幹細胞等，針刺治療缺血性腦損傷相關研究尚有恢復血液供應、通腦活絡激活Bcl-2基因以阻止細胞凋亡、c-fos mRNA與缺血後神經元恢復成正比、電針督脈可以保護缺血後腦神經細胞；如能將這些研究做一有意義的統合與整理，將極具價值。
關鍵字：針灸、針刺、缺血性腦損傷、腦神經、自由基
一、前言
缺血性腦損傷是臨床上常見的急性腦血管疾病，這類疾病包含腦前動脈阻塞及狹窄(Occlusion and stenosis of precerebral arteries)、腦動脈阻塞(Occlusion of cerebral arteries)、暫時性腦部缺氧(TIA)、腦血栓症(Cerebral thrombosis)、腦血管動脈粥樣硬化(Cerebral atherosclerosis)、腦栓塞(Cerebral embolus)，以及腦內出血(Intracerebral hemorrhage)、腦損傷(Head injury)後導致的腦缺血等等(1)，致殘率和致死率極高。
二、缺血性腦損傷生理機制(2)(3)
1.神經毒素
腦組織興奮性氨基酸(EAAs)主要包括谷氨酸(Glu)、天門冬氨酸(Asp)，這些興奮性氨基酸受到?、神經細胞、膠質細胞的重攝取，不會對神經元產生毒性，當腦缺血時，腺甘三磷酸(ATP)合成不足，EAAs重攝取發生障礙，加上細胞內EAAs因鈣內流而加速釋放，造成病灶局部腦組織間隙EAAs過量積聚，引起突觸後膜受體的過度刺激而導致急性細胞滲透性腫脹和相關損傷，即「興奮毒性」。
2.自由基
腦組織缺氧後，自由基生成增加，尤其以氫(OH)自由基對脂質、蛋白質、DNA有強烈的破壞作用，氧自由基破壞生物膜中的不飽和脂肪酸；因腦組織與神經細胞結構以脂質為多，所以腦神經細胞膜是自由基的主要攻擊目標，同時過度消耗超氧化物岐化?(SOD)，並產生脂質過氧化物代謝終產物丙二醛(MDA)，使缺血腦中SOD下降，MDA含量升高。
3.炎症反應
腦部缺血後，誘發腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)、黏附分子，促中樞神經系統炎症反應和擴散。
4.鈣濃度升高
細胞外液中的鈣藉由電位與細胞通道進入細胞內，腦組織缺血後，磷脂?激活而使細胞內鈣濃度異常增高，引起細胞膜脂分解與細胞骨架破壞，導致神經元不可逆損傷。
5.神經元壞死(4)
腦缺血引起的神經元損傷，最嚴重的就是神經元壞死，缺血後誘導刺激啟動壞死過程，首先胞漿內鈣離子增多，啟動鈣-鎂核酸內切，將DNA切割成許多大小不一的寡核酐酸片段，這些片段可在凝膠電泳上顯示出來，出現所謂DNA梯(DNA laddering)；神經細胞與一般細胞壞死過程不同，神經細胞壞死時細胞膜保持完整，周圍組織通常不產生炎性反應，DNA梯形成也是壞死的重要特徵。
三、針刺對缺血性腦損傷的影響(2) (3) (5) (6)
針刺對缺血性腦損傷的形成一種保護機制，可抑制神經毒素、抗自由基、減輕炎症反應、防止細胞內鈣濃度升高、防止神經元死亡、激活幹細胞，間接使腦細胞損壞降低最低。
1.抑制神經毒素
以大腦中動脈阻塞的腦梗塞大鼠為實驗，缺血後出現「興奮毒性」，針刺可以降低異常升高的Glu與Asp，降低「興奮毒性」，減輕腦損傷(7)(8)；在缺血一小時後，針刺百會、大椎10分鐘可以降低Glu與Asp含量，防止繼發性神經元損傷(9)。
2.抗自由基
電針可以提高缺血區腦組織超氧化物岐化?(SOD)活性，降低MDA含量，使自由基的生成與清除平衡，維持神經細胞膜的穩定，進而保護神經元。
3.減輕炎症反應
針刺能降低腦缺血時升高的TNF-α、IL-6、IL-1β，減輕缺血性腦損傷。在顱腦損傷後，其IL-8、sICAM-1的值與腦缺血有關，細胞間黏附分子(ICAM-1)為細胞與細胞間的黏附因子，顱腦損傷後腦組織周圍血管內皮細胞ICAM-1上升導致白血球聚集附壁，造成毛細血管阻塞，引起腦缺血，而且活化的白血球釋放氧自由基和蛋白水解?，損傷局部血管，導致組織水腫。顱腦損傷後腦脊液(CSF)和損傷區腦組織中IL-8顯著升高，在腦水腫的形成、血腦屏障(BBB)的破壞以及神經元變性壞死中有極其重要作用，IL-8腦室內注射可加重損傷。
何升學等(10)用針刺對重度顱腦損傷患者腦脊液中IL-8、sICAM-1含量影響研究中，針刺治療和自然病程的IL-8、sICAM-1含量變化，隨著病程的發展IL-8、sICAM-1含量可逐漸降低，而針刺治療可縮短這過程，從而減輕與相關細胞炎症反應導致的腦組織損傷程度。
4.防止細胞內鈣濃度升高
在實驗中顯示十二井穴刺絡放血可阻止細胞外鈣濃度下降，針刺後缺血區內腦組織鈣含量明顯降低；另外，針刺還可以使急性腦梗塞者血漿中異常降低的cAMP升高、異常升高的cGMP降低，使cAMP/cGMP值趨於正常，因細胞內的cAMP、cGMP可影響細胞膜對鈣離子的通透性，抑制細胞內鈣釋出，間接可降低細胞內鈣濃度。
5.防止神經元死亡
實驗以TUNEL法研究電針對大鼠腦缺血後神經細胞凋亡的影響，結果顯示缺血後12小時梗塞區大量神經細胞凋亡，但使用電針治療結果可使神經細胞凋亡數顯著減少。
6.激活幹細胞
幹細胞(NSC)存在於腦室區與腦室下區(Ventricular zone and Subventricular zone)，以及海馬齒狀回(Dentate gyrus)，幹細胞有兩個特性，一為自我複製能力，可以細胞分裂產生新的幹細胞，與減數分裂分化為神經系統的主要三種細胞—神經元細胞、星型膠細胞(Astrocytes)、寡突膠細胞(Oligodendrocytes) (11)；在腦缺血後促進海馬齒狀回的神經幹細胞增殖，也可以影響腦室下區的神經幹細胞，而且未缺血的大腦半球神經幹細胞亦增加，但以缺血那半球增殖最明顯。
四、中西療法比較
從90年代開始，對於缺血性腦損傷以溶栓治療為首選，因為可以迅速使閉塞血管暢通，美中不足的是「出血」為此治療法的危險因子之一，為了減少此危險因子，治療時間須限制在梗塞後3-6小時內，過了此時期，治療效果就差黑多；研究中醫針刺治缺血性腦損傷的療效，結果顯示針刺治療主要能保護缺血的半暗帶神經元，促進缺血損傷後神經功能的恢復，讓腦部與神經功能的傷害降至最低，且治療時間與效果相關度低，可降低殘疾率。
五、針刺治療缺血性腦損傷相關研究
1.恢復血液供應、通腦活絡
李繼英等(12)研究用通腦活絡針刺法治療超早期、急性期腦梗死，研究結果顯示此法是有效的，且安全性好；從風池穴進針，正對準Willis’環，百會、四神聰穴從顱頂進行調節，太陽穴正對額、顳、蝶匯集的「翼點」，是骨質最薄處，顱內針感強，率骨對準大腦中動脈，後頂穴正對後囟閉合處。四面八方的針刺穴位在顱腦形成一個立體的網絡，推測針刺時撚轉提插轉的刺激變成神經組織的生物電能，能轉化推動顱腦氣血流通，加速側枝循環的功能，有助於恢復半暗帶的血液供應，整體顯示出調和陰陽、協調臟腑、通腦活絡的作用。
2.激活Bcl-2基因，阻止細胞凋亡
余曉慧等(13)在針刺對局灶性腦缺血大鼠腦細胞凋亡及Bcl-2蛋白表達的影響，，針刺水溝、內關、百會，治療三次，斷頭切5片，每片7μm，將切片中免疫組化顯色陽性的神經元及凋亡細胞定量，採用尺型計數器計數大腦皮層區每平方毫米的陽性細胞數，顯微鏡下胞漿或胞核有棕色顆粒者為陽性細胞；了解Bcl-2基因能阻止細胞凋亡的三種機制，可阻止或降低細胞皺縮、染色質濃縮和DNA裂解，達到抑制缺血後腦細胞死亡；腦為元神之府，督脈入絡於腦，治療時取督脈之穴百會既可祛外風又可熄內風，通瘀以安神；水溝為急救穴，可醒腦開竅；內關為心包絡穴，護心安神。三穴合用為治療急性腦梗塞的驗穴，並由此實驗可證。
3. c-fos mRNA與缺血後神經元恢復成正比
c-fos基因在腦缺血中的意義是即刻早期基因(IEG)，在許多中樞神經系統病理情況，如腦缺血、腦損傷、外傷害性刺激、癲癇等，該基因的表達早期出現在缺血後可存活的神經元中，是缺血後神經細胞存活的標誌，c-fos蛋白越多，表示缺血後神經元蛋白合成與恢復能力越佳，c-fos基因可啟動系列後期效應性基因，參與細胞內的抗損傷和增強修復機制功能。
張春紅等(14)在醒腦開竅針法對腦梗死模型大鼠腦組織c-fos基因表達影響的研究中，醒腦針刺組選穴用石學敏教授「醒腦開竅」穴法，主穴內關、人中穴進行針刺，常規針刺組選雙側曲池、足三里穴，兩穴均行提插撚轉瀉法各1分鐘，以掃描的面積表示自顯影的相對強度，以c-fos mRNA與β-actin mRNA掃描積分面積的比值作為分析數值。「醒腦開竅」針法對c-fos基因表達的影響，治療後第1、3小時的c-fos mRNA值下降，使治療後6、24、48小時c-fos mRNA值上升，c-fos mRNA在海馬、皮層、紋體各個時程段的表達趨勢不完全一致，該針法可以促神經細胞對缺血損傷產生不同的適應性變化，而增強腦組織的修復能力，加速神經網絡的重建，以恢復其正常功能。
4.電針督脈可以保護缺血後腦神經細胞
在駱仲達(4)電針督脈對缺血性腦損傷大鼠神經細胞凋亡的影響，取督脈「大椎」、「百會」2穴，督脈屬奇經八脈之一，是人體諸陽經脈之總匯，對整個經脈系統有統帥作用，其主幹行于脊裡，向上行至項後風府進入腦內，上循巔頂，故督脈與腦、脊髓等關系相當密切；觀察電針督脈經穴對腦缺血10小時後神經細胞的凋亡狀況，結果顯示電針可抑制腦缺血後腦內神經細胞的凋亡，對缺血性腦損傷具有保護作用；其保護機制可能與電針阻止腦缺血後脂質過氧化連鎖反應、抑制興奮毒性作用和調節鈣穩態、防止神經細胞內鈣超載等有關。
六、針刺治療選側與效果無關
王凡等(15)在用單光子發射CT觀察針刺不同側頭皮運動區對中風患者腦血流量的影響，實驗中，第1支針從運動區上1/5起點處沿運動區走行向下刺入至針體全部進入帽狀腱膜下層，第2支針從運動區中2/5起點處同方法刺入，不經任何提插撚轉；30分鐘內連續接受針刺前和電針刺激2次單光子發射CT腦灌注顯像，分別計算並比較各病灶區的針刺前局部腦與全腦血流的比值(Ff)、針刺前局部腦與全腦血流的比值(Fe)和BFCR%，所有病灶皆見縮小或者消失，所以針刺療效似與選側無關，所以無論選哪一側針刺，對中風患者病灶局部腦血流量和腦功能活動的影響都是相同的，其對患肢功能活動的影響也相同，發現在選用不同頭穴線之間，以及健側和患側治療線之間，其臨床療效無明顯差異。
七、展望
西醫治療腦神經疾病的優勢在於效果快速，但注重治療的「時間點」，當腦神經開始壞死即失去治療的黃金時刻，中醫針刺研究結果顯示針刺可以減緩腦神經壞死、產生保護作用，如果能將這兩項優勢結合，是否能創造出更有效的治療方式，使「鳳凰衛視主播劉海若」的奇蹟能夠發生在每個患者身上。
綜觀大陸學者對於針灸治療缺血性腦損傷研究，都為單一標的的研究，如果能將這些研究結果做一個有意義的統合與整理，並用相同的儀器與評估方式，較可以將這些極具價值的研究結果廣泛的應用於患者，造福人群。
八、參考文獻
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